La morte dell'uomo dopo che il carrello della barella è crollato durante il trasferimento in ospedale ha stabilito che si trattava di una disavventura medica

SINGAPORE - L'indagine del coroner sulla morte di Razib Bahrom nel 2018 ha sollevato una serie di questioni potenzialmente pericolose.

Ci sono stati degli incidenti nelle sue cure dopo un attacco di cuore, uno dei quali probabilmente ha accelerato la sua morte.

Il signor Razib aveva 55 anni quando ha avvertito dolori al petto il 17 giugno 2018, peggiorati durante il giorno. Verso le 21:00 si è recato all'ospedale Khoo Teck Puat, dove gli è stata diagnosticata la malattia e curato immediatamente.

Quella notte i medici inserirono due stent. Gli hanno anche dato dei farmaci, ma nonostante ciò la sua funzione cardiaca è rimasta scarsa.

Il team ha chiamato il National Heart Centre Singapore (NHCS) per una macchina per l'ossigenazione extracorporea della membrana (Ecmo), che pompa il sangue in un polmone artificiale che rimuove l'anidride carbonica e aggiunge ossigeno al sangue prima di restituirlo al corpo.

Una squadra dell'Heart Center è arrivata con la macchina Ecmo alle 23:50 e il signor Razib è stato messo con successo in suo aiuto.

Tutto andava bene fino a quel momento. È stato durante il trasferimento del paziente dal KTPH al Singapore General Hospital (SGH) che le cose sono andate storte.

Mentre il signor Razib era sull’Ecmo, è stato accompagnato in ambulanza dal personale medico sia di NHCS che di KTPH.

Con così tante persone nell'ambulanza, il portiere, che normalmente aiutava l'autista a spostare il paziente, ha dovuto essere lasciato indietro.

Lungo il percorso, l'Ecmo ha iniziato a emettere un segnale acustico, indicando che la batteria era scarica. La macchina era stata controllata e la batteria era carica prima di lasciare l'NHCS.

L'ambulanza è dotata di alimentazione elettrica, quindi la squadra ha provato a collegare la macchina. Hanno chiesto all'autista di accendere l'alimentazione, ma non sapeva dove fosse l'interruttore. Ha provato due interruttori ma nessuno dei due ha funzionato.

Il medico legale ha sentito che l'alimentatore autonomo dell'ambulanza richiede due interruttori: un interruttore principale dietro il sedile del conducente e un interruttore manuale vicino al volante.

Da allora KTPH ha modificato le sue ambulanze in modo che l'alimentazione a batteria sia accesa insieme al motore dell'ambulanza.

La batteria della macchina Ecmo si è scaricata proprio quando il signor Razib è arrivato al SGH ed è rimasto senza il supporto della macchina per cinque minuti.

Il personale era in attesa con una prolunga.

Nonostante i cinque minuti trascorsi senza la macchina, le condizioni del signor Razib sono rimaste stabili.

La macchina era stata adeguatamente mantenuta, quindi il medico legale ha affermato che il suo guasto "può essere considerato un guasto elettrico inaspettato e non dovrebbe essere considerato una negligenza".

Ma ha suggerito di portare con sé in futuro un pacco batterie di riserva completo.

All'arrivo in ospedale, l'autista ha tirato fuori la barella per un quarto del percorso. Ha quindi dovuto sollevare la barella di 23 cm prima di estrarla ulteriormente in modo da dispiegare le gambe.

Questo di solito viene fatto con l'aiuto del portiere, che era rimasto indietro. L'autista ha avuto difficoltà poiché il signor Razib pesava 85 kg. Ha chiesto aiuto e il personale della SGH è stato assistito.

Ma le gambe del carrello non si sono aperte e l'estremità del carrello, dove si trovava la testa del signor Razib, è caduta a terra.

L'autista ha detto che l'area dell'ambulanza era "caotica" e non era in grado di sentire il rumore delle gambe che scattavano in posizione. Pensò che il carrello fosse stato estratto troppo velocemente, senza dare il tempo alle gambe di bloccarsi in posizione.

Ne teneva ancora un'estremità quando l'altra parte cadde.

Il rapporto del medico legale afferma che le riprese della CCTV hanno mostrato che "la barella sembrava essere tirata fuori in modo costante e il collasso della barella è stato improvviso". Il signor Razib era stato adeguatamente legato, quindi la sua testa non ha sbattuto il pavimento.

Un esperto medico indipendente, il dottor John Thomas, neurochirurgo consulente senior dell'Immanuel Center for Neurosurgery, ha affermato che un uomo di 85 kg che cade con un arco di 45 gradi da un'altezza di circa 1 metro subirebbe una forza abbastanza significativa anche se non cadesse. il carrello.

Anche il signor Razib era in terapia antipiastrinica per questo problema cardiaco che aumenta il rischio di sanguinamento. Il dottor Thomas ha affermato che la caduta ha contribuito in modo significativo – fino al 95% – all'emorragia cerebrale.